江西省级公费医疗转诊转院协议书（精选3篇）

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇1

　　经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

　　一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

　　二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

　　三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

　　四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

　　五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：__________________________________________

　　以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。

　　转诊人签字：________________

　　________年_______月_______日

　　享受单位签字（盖章）：______

　　________年_______月_______日

　　省公医办（盖章）：__________

　　________年_______月_______日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇2

　　江西省级公费医疗转诊转院协议书

　　经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

　　一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

　　二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

　　三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

　　四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

　　五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上条款由省公医办负责解释。

　　本协议书一式两份，自签订之日起生效。

　　转诊人签字：

　　年月日

　　享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

　　年月日年月日

江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇3

　　供方：_________

　　需方：_________

　　一、产品名称、型号、数量及金额：

　　二、交货地点：_________。

　　三、交货时间：_________。

　　四、运输方式及费用负担：供方送货；中铁快运，供方负担；需方自提。

　　五、付款条件：安装调试合格后即付全款。

　　六、验收标准：根据厂家出厂标准。

　　七、违约责任：双方协商。

　　八、包装标准：厂家出厂标准。

　　十、其他条款：_________。

　　供方（盖章）：_________?需方（盖章）：_________

　　代表（签）：_________?代表（签）：_________

　　_________年____月____日?_________年____月____日